„Vorläufiger Bericht“ auf dem Entlassbrief: Was das bedeutet

Ein Wort, das eine zweite Fassung verrät

„Vorläufig“ heißt: Es gibt eine endgültige Fassung, oder es sollte eine geben. Kliniken schreiben den Entlassbrief oft am Tag der Entlassung oder des Todes, bevor alle Befunde da sind. Später kommt die Pathologie, der letzte Laborwert, die Bewertung des Oberarztes. Dann wird der Brief ergänzt, geändert, freigegeben.

Das ist zunächst nichts Verwerfliches. Es ist Klinikalltag. Aber es heißt für Sie: Der Brief, den Sie haben, ist nicht das letzte Wort der Klinik. Und die Unterschiede zwischen der ersten und der letzten Fassung sind oft genau die Stellen, um die es geht.

Was das Gesetz dazu sagt

Berichtigungen und Änderungen in der Behandlungsakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden. Das gilt ausdrücklich auch für die elektronische Akte (§ 630f Absatz 1 BGB). Das Gesetz will, dass niemand unbemerkt etwas umschreibt.

Daraus folgt für Sie: Sie können nicht nur „den Entlassbrief“ anfordern, sondern sämtliche Fassungen, denn Arztbriefe gehören in die Behandlungsakte (§ 630f Absatz 2 BGB), und den Nachweis der Änderungen: was wann geändert wurde und wie der ursprüngliche Eintrag lautete (§ 630f Absatz 1 BGB).

Was Sie anfordern

Schreiben Sie es wörtlich in Ihr Schreiben an die Klinik:

• sämtliche Fassungen des Entlassbriefs mit Datum und Uhrzeit ihrer Erstellung und Freigabe,
• das Änderungsprotokoll der elektronischen Patientenakte für den Behandlungszeitraum: was wurde wann geändert, wie lautete der ursprüngliche Eintrag,
• die Angabe, welche Fassung an den Hausarzt oder weiterbehandelnde Ärzte versandt wurde.

Wenn die Klinik antwortet, es gebe nur eine Fassung, obwohl auf Ihrem Exemplar „vorläufig“ steht, haben Sie eine offene Frage. Halten Sie sie schriftlich fest. Genau solche Stellen braucht ein Anwalt später.

Wie Sie zwei Fassungen vergleichen

Legen Sie beide Ausdrucke nebeneinander. Gehen Sie Absatz für Absatz. Markieren Sie jede Stelle, an der ein Wort fehlt, hinzukommt oder anders lautet. Achten Sie besonders auf:

• Diagnosen, die in der einen Fassung stehen und in der anderen nicht,
• Medikamente mit anderer Dosis oder anderem Namen,
• Zeitangaben, die sich verschieben,
• Formulierungen wie „komplikationslos“, „bei Entlassung stabil“, „Patient wünschte“, die nur in einer Fassung vorkommen,
• die Unterschriften: wer hat welche Fassung freigegeben.

Was Sie finden, schreiben Sie in eine Tabelle: Stelle, Fassung 1, Fassung 2, Unterschied. Diese Tabelle ist das, was ein Anwalt oder Gutachter später braucht. Sie werten nicht. Sie zeigen.

Warum das mehr ist als Bürokratie

Ein Entlassbrief geht an den Hausarzt, an Fachärzte, an die Krankenkasse, manchmal an ein Pflegeheim. Wer welche Fassung bekommen hat, bestimmt, wer was wusste. Eine Diagnose, die in der späteren Fassung fehlt, fehlt auch bei allen, die nur diese Fassung bekommen haben.

Und wenn ein Angehöriger gestorben ist, ist der Entlassbrief oft das einzige Dokument, das die Familie überhaupt in der Hand hat. Zu wissen, dass es davon mehr als eine Fassung geben kann, ist der erste Schritt, die ganze Akte zu bekommen.