Die Akte ist unvollständig

Worauf besteht der Anspruch genau?

§ 630g Absatz 1 BGB spricht von Einsicht in die „vollständige, ihn betreffende Behandlungsakte“. Das Wort vollständig steht im Gesetzestext.

Was hineingehört, ergibt sich aus § 630f Absatz 2 BGB: sämtliche fachlich wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, „insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen“. Und ausdrücklich: „Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen.“

Was fehlt typischerweise?

Die folgenden Bestandteile werden erfahrungsgemäß häufig nicht mitgeschickt, wenn sie nicht einzeln benannt sind — oft, weil sie in anderen Systemen oder Abteilungen liegen:

• Pflegedokumentation mit Kurven, Lagerungs- und Sturzprotokollen
• Bilddaten wie Röntgen, CT oder MRT — diese liegen im Bildarchiv, nicht in der Papierakte
• die zu den Bildern gehörenden schriftlichen Befundberichte
• Operations- und Narkoseprotokolle
• Laborwerte in der Rohfassung statt nur als Zusammenfassung
• Notarzt- und Rettungsdienstprotokolle
• Konsiliarberichte anderer Fachabteilungen
• Aufklärungsbögen mit Unterschrift und handschriftlichen Zusätzen
• Verlegungs- und Überleitungsberichte

Woran erkenne ich eine Lücke?

Die folgenden Punkte sind Hinweise zum Abgleich, keine Bewertung:

• Ein Dokument verweist auf ein anderes, das nicht dabei ist — etwa „siehe Befund vom…“
• Eine durchlaufende Seitennummerierung hat Sprünge
• Ein Behandlungszeitraum ist nicht durchgehend abgedeckt
• Zu einer Untersuchung liegt kein Ergebnis vor
• Ein Aufklärungsbogen ist ohne Unterschrift oder ohne Datum
• Eine Maßnahme wird im Arztbrief erwähnt, taucht in der Akte aber nirgends auf

Was gilt bei nachträglichen Änderungen?

Das Gesetz erlaubt Berichtigungen, aber nur unter einer Bedingung:

Der ursprüngliche Inhalt muss also erhalten bleiben, und der Zeitpunkt der Änderung muss erkennbar sein. Bei elektronisch geführten Akten leisten das die Systeme über eine Protokollierung, die häufig als Änderungsprotokoll, Audit-Trail oder Revisionshistorie bezeichnet wird.

Ob und in welchem Umfang ein solches Protokoll herauszugeben ist, wird unterschiedlich beurteilt und ist eine rechtliche Frage. Auskunft dazu geben Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte.

Was sagt das Gesetz zu fehlender Dokumentation?

Das BGB enthält dazu eine ausdrückliche Regel:

Das ist der Gesetzeswortlaut. Ob diese Vermutung in einem konkreten Fall eingreift, hängt davon ab, ob die Maßnahme medizinisch geboten und wesentlich war — eine Beurteilung, die Sachverständige und Gerichte vornehmen. Diese Seite nimmt sie nicht vor und zieht daraus keine Schlüsse für Ihren Fall.

Wie sieht eine Nachforderung aus?

Der letzte Absatz hat einen praktischen Grund: Eine schriftliche Auskunft darüber, dass etwas nicht existiert, ist etwas anderes als ausbleibende Post.

Und wenn nichts nachkommt?

§ 630g Absatz 2 Satz 2 BGB bestimmt, dass eine Ablehnung der Einsichtnahme zu begründen ist. Bleibt eine Nachforderung unbeantwortet oder ist die Begründung aus Sicht der anfordernden Person nicht tragfähig, kommen als Anlaufstellen in Betracht: eine Rechtsanwältin oder ein Rechtsanwalt, die zuständige Ärztekammer und die Datenschutzaufsichtsbehörde des Bundeslandes.